Νέα

Προετοιμαστείτε να γίνετε γιατρός, να δημιουργήσετε τις γνώσεις σας, να ηγηθείτε ενός οργανισμού υγειονομικής περίθαλψης και να προωθήσετε την καριέρα σας με τις πληροφορίες και τις υπηρεσίες του Ομίλου NEJM.
Εικάζεται ότι σε περιβάλλοντα υψηλής μετάδοσης, ο έλεγχος της ελονοσίας στην πρώιμη παιδική ηλικία (<5 ετών) μπορεί να καθυστερήσει την απόκτηση λειτουργικής ανοσίας και να μετατοπίσει την παιδική θνησιμότητα από μικρότερη σε μεγαλύτερη.
Χρησιμοποιήσαμε δεδομένα από μια προοπτική μελέτη κοόρτης 22 ετών στην αγροτική νότια Τανζανία για να εκτιμήσουμε τη συσχέτιση μεταξύ της πρώιμης χρήσης επεξεργασμένων διχτυών και της επιβίωσης μέχρι την ενηλικίωση. Όλα τα παιδιά που γεννήθηκαν στην περιοχή μελέτης μεταξύ 1ης Ιανουαρίου 1998 και 30 Αυγούστου 2000 προσκλήθηκαν να συμμετάσχουν σε Η διαχρονική μελέτη από το 1998 έως το 2003. Τα αποτελέσματα επιβίωσης ενηλίκων επικυρώθηκαν το 2019 από την προσέγγιση της κοινότητας και τις κλήσεις κινητού τηλεφώνου. Χρησιμοποιήσαμε μοντέλα αναλογικών κινδύνων Cox για να εκτιμήσουμε τη σχέση μεταξύ της πρώιμης παιδικής χρήσης των επεξεργασμένων διχτυών και της επιβίωσης στην ενήλικη ζωή, προσαρμοσμένα για πιθανούς συγχυτές.
Συνολικά εγγράφηκαν 6706 παιδιά.Το 2019, επαληθεύσαμε πληροφορίες ζωτικής σημασίας για 5983 συμμετέχοντες (89%).Σύμφωνα με αναφορές από πρώιμες επισκέψεις προσέγγισης της κοινότητας, περίπου το ένα τέταρτο των παιδιών δεν κοιμήθηκαν ποτέ κάτω από ένα επεξεργασμένο δίχτυ, τα μισά κοιμήθηκαν κάτω από θεραπεία καθαρό κάποια στιγμή, και το υπόλοιπο τέταρτο κοιμόταν πάντα κάτω από ένα επεξεργασμένο δίχτυ.Κοιμηθείτε υπό θεραπείακουνουπιέρες.Η αναφερόμενη αναλογία κινδύνου για το θάνατο ήταν 0,57 (95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 0,45 έως 0,72). λιγότερο από τις μισές επισκέψεις. Η αντίστοιχη αναλογία κινδύνου μεταξύ ηλικίας 5 ετών και ενηλικίωσης ήταν 0,93 (95% CI, 0,58 έως 1,49).
Σε αυτή τη μακροχρόνια μελέτη για τον πρώιμο έλεγχο της ελονοσίας σε περιβάλλοντα υψηλής μετάδοσης, τα οφέλη επιβίωσης από την πρώιμη χρήση επεξεργασμένων διχτυών παρέμειναν και στην ενήλικη ζωή. (Χρηματοδοτήθηκε από τον καθηγητή Eckenstein-Geigy και άλλους.)
Η ελονοσία παραμένει η κύρια αιτία ασθενειών και θανάτων παγκοσμίως.1 Από τους 409.000 θανάτους από ελονοσία το 2019, περισσότερο από το 90% σημειώθηκε στην υποσαχάρια Αφρική και τα δύο τρίτα των θανάτων σημειώθηκαν σε παιδιά κάτω των πέντε ετών.1 Εντομοκτόνο- τα επεξεργασμένα δίχτυα αποτελούν τη ραχοκοκαλιά του ελέγχου της ελονοσίας από τη Διακήρυξη της Abuja του 2000 2 . Μια σειρά τυχαιοποιημένων δοκιμών που διεξήχθησαν τη δεκαετία του 1990 έδειξε ότι τα επεξεργασμένα δίχτυα είχαν σημαντικό όφελος επιβίωσης για παιδιά κάτω των 5 ετών.3 Κυρίως λόγω των μεγάλων κατανομή κλίμακας, 2019.1 Το 46% των πληθυσμών με κίνδυνο ελονοσίας στην υποσαχάρια Αφρική κοιμάται σε επεξεργασμένες κουνουπιέρες
Καθώς προέκυψαν στοιχεία τη δεκαετία του 1990 για το όφελος επιβίωσης των επεξεργασμένων διχτυών για μικρά παιδιά, υποτίθεται ότι οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις των επεξεργασμένων διχτυών στην επιβίωση σε περιβάλλοντα υψηλής μετάδοσης θα είναι χαμηλότερες από τις βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις και μπορεί ακόμη και να είναι αρνητικό, λόγω του καθαρού κέρδους απόκτησης λειτουργικής ανοσίας.σχετικές καθυστερήσεις.4-9 Ωστόσο, τα δημοσιευμένα στοιχεία για αυτό το θέμα περιορίζονται σε τρεις μελέτες από την Μπουρκίνα Φάσο, την Γκάνα,11 με παρακολούθηση όχι περισσότερο από 7,5 χρόνια και την Κένυα.12 Καμία από αυτές τις δημοσιεύσεις δεν έδειξε στοιχεία αλλαγής στο παιδί θνησιμότητα από μικρή έως μεγάλη ηλικία ως αποτέλεσμα του ελέγχου της ελονοσίας στην πρώιμη παιδική ηλικία. Εδώ, αναφέρουμε δεδομένα από μια προοπτική μελέτη κοόρτης 22 ετών στην αγροτική νότια Τανζανία για την εκτίμηση της συσχέτισης μεταξύ της πρώιμης παιδικής χρήσης των επεξεργασμένων κουνουπιέρων και της επιβίωσης στην ενήλικη ζωή.
Σε αυτήν την προοπτική μελέτη κοόρτης, παρακολουθήσαμε παιδιά από την πρώιμη βρεφική ηλικία έως την ενηλικίωση. Η μελέτη εγκρίθηκε από τα σχετικά συμβούλια ηθικής αναθεώρησης στην Τανζανία, την Ελβετία και το Ηνωμένο Βασίλειο. Οι γονείς ή οι κηδεμόνες των μικρών παιδιών έδωσαν προφορική συναίνεση στα δεδομένα που συλλέχθηκαν μεταξύ 1998 και 2003 .Το 2019, λάβαμε γραπτή συγκατάθεση από συμμετέχοντες που έλαβαν προσωπική συνέντευξη και προφορική συγκατάθεση από συμμετέχοντες που έλαβαν συνέντευξη μέσω τηλεφώνου. Ο πρώτος και ο τελευταίος συγγραφείς εγγυώνται την πληρότητα και την ακρίβεια των δεδομένων.
Αυτή η μελέτη διεξήχθη στην τοποθεσία Ifakara Rural Health and Demograph Surveillance Site (HDSS) στις περιοχές Kilombero και Ulanga της Τανζανίας.13 Η περιοχή μελέτης αρχικά αποτελούνταν από 18 χωριά, τα οποία αργότερα χωρίστηκαν σε 25 (Εικ. S1 στο Συμπληρωματικό Παράρτημα, διαθέσιμο με το πλήρες κείμενο αυτού του άρθρου στο NEJM.org).Όλα τα παιδιά που γεννήθηκαν από κατοίκους HDSS μεταξύ 1ης Ιανουαρίου 1998 και 30 Αυγούστου 2000 συμμετείχαν στη μελέτη διαχρονικής κοόρτης κατά τη διάρκεια επισκέψεων στο σπίτι κάθε 4 μήνες μεταξύ Μαΐου 1998 και Απριλίου 2003. Από το 1998 έως το 2003, οι συμμετέχοντες δέχονταν επισκέψεις HDSS κάθε 4 μήνες (Εικ. S2). Από το 2004 έως το 2015, η κατάσταση επιβίωσης των συμμετεχόντων που ήταν γνωστό ότι ζουν στην περιοχή καταγράφηκε σε επισκέψεις ρουτίνας HDSS. Το 2019, πραγματοποιήσαμε έρευνες παρακολούθησης μέσω της επικοινωνίας της κοινότητας και των κινητών τηλεφώνων, επαληθεύοντας την κατάσταση επιβίωσης όλων των συμμετεχόντων, ανεξάρτητα από τον τόπο διαμονής και τα αρχεία HDSS. Η έρευνα βασίζεται σε οικογενειακές πληροφορίες που παρέχονται κατά την εγγραφή. Δημιουργήσαμε μια λίστα αναζήτησης για κάθε χωριό HDSS, που δείχνει το όνομα και το επώνυμο όλων των πρώην μελών της οικογένειας κάθε συμμετέχοντα, μαζί με την ημερομηνία γέννησης και τον αρχηγό της κοινότητας που είναι υπεύθυνος για την οικογένεια κατά τη στιγμή της εγγραφής.Σε συναντήσεις με τους τοπικούς ηγέτες της κοινότητας, η λίστα εξετάστηκε και άλλα μέλη της κοινότητας εντοπίστηκαν για να βοηθήσουν στην παρακολούθηση.
Με την υποστήριξη της Ελβετικής Υπηρεσίας Ανάπτυξης και Συνεργασίας και της κυβέρνησης της Ενωμένης Δημοκρατίας της Τανζανίας, δημιουργήθηκε στην περιοχή μελέτης το 1995 ένα πρόγραμμα για τη διεξαγωγή έρευνας σε επεξεργασμένες κουνουπιέρες.14 Το 1997, ένα πρόγραμμα κοινωνικού μάρκετινγκ με στόχο τη διανομή, την προώθηση και η ανάκτηση μέρους του κόστους των διχτυών, εισήγαγε την καθαρή θεραπεία.15 Μια ένθετη μελέτη περίπτωσης-ελέγχου έδειξε ότι τα επεξεργασμένα δίχτυα συσχετίστηκαν με 27% αύξηση στην επιβίωση σε παιδιά ηλικίας 1 μηνός έως 4 ετών (95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 3 έως 45).15
Το πρωταρχικό αποτέλεσμα ήταν η επιβίωση που επαληθεύτηκε κατά τη διάρκεια επισκέψεων στο σπίτι. Για τους συμμετέχοντες που πέθαναν, η ηλικία και το έτος θανάτου λήφθηκαν από γονείς ή άλλα μέλη της οικογένειας. Η κύρια μεταβλητή έκθεσης ήταν η χρήση κουνουπιέρων μεταξύ γέννησης και ηλικίας 5 ετών («καθαρό χρήση στα πρώτα χρόνια»). Αναλύσαμε τη διαθεσιμότητα του δικτύου σε ατομική χρήση και επίπεδο κοινότητας. Για προσωπική χρήση κουνουπιέρων, κατά τη διάρκεια κάθε επίσκεψης στο σπίτι μεταξύ 1998 και 2003, η μητέρα ή ο φροντιστής του παιδιού ρωτήθηκε εάν η μητέρα ή ο φροντιστής του παιδιού είχε κοιμηθεί κάτω από το δίχτυ την προηγούμενη νύχτα, και αν ναι, εάν και πότε το δίχτυ ήταν εντομοκτόνο- Χειρισμός ή πλύσιμο. Συνοψίσαμε την πρώιμη έκθεση κάθε παιδιού σε επεξεργασμένα δίχτυα ως το ποσοστό των επισκέψεων στις οποίες αναφέρθηκε ότι τα παιδιά κοιμούνταν κάτω από επεξεργασμένα δίχτυα .Για την ιδιοκτησία του δικτύου θεραπείας σε επίπεδο χωριού, συνδυάσαμε όλα τα οικιακά αρχεία που συλλέχθηκαν από το 1998 έως το 2003 για να υπολογίσουμε το ποσοστό των νοικοκυριών σε κάθε χωριό που κατείχαν τουλάχιστον ένα δίκτυο θεραπείας ανά έτος.
Τα δεδομένα για την παρασιταιμία ελονοσίας συλλέχθηκαν το 2000 ως μέρος ενός ολοκληρωμένου προγράμματος επιτήρησης για συνδυαστική θεραπεία κατά της ελονοσίας. Στις 16 Μαΐου, σε ένα αντιπροσωπευτικό δείγμα οικογενειών HDSS, η παρασιταιμία μετρήθηκε με μικροσκοπία παχύ φιλμ σε όλα τα μέλη της οικογένειας 6 μηνών ή μεγαλύτερα έως τον Ιούλιο του 2000 , 2001, 2002, 2004, 2005 Έτος και 2006.16
Για να μεγιστοποιήσουμε την ποιότητα των δεδομένων και την πληρότητα της παρακολούθησης το 2019, προσλάβαμε και εκπαιδεύσαμε μια ομάδα έμπειρων ερευνητών που είχαν ήδη εκτεταμένες τοπικές γνώσεις. Για ορισμένες οικογένειες, δεν ήταν διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με την εκπαίδευση των φροντιστών, το οικογενειακό εισόδημα και τον χρόνο στο ιατρικό κέντρο. Πολλαπλοί καταλογισμοί με χρήση αλυσιδωτών εξισώσεων χρησιμοποιήθηκαν για να ληφθούν υπόψη τα ελλείποντα δεδομένα συμμεταβλητών στο πρωτεύον αποτέλεσμα. Όλες οι μεταβλητές που αναφέρονται στον Πίνακα 1 χρησιμοποιήθηκαν ως προγνωστικοί παράγοντες για αυτούς τους καταλογισμούς. Πραγματοποιήθηκε μια επιπλέον πλήρης μελέτη περίπτωσης για να διασφαλιστεί ότι τα αποτελέσματα δεν ήταν ευαίσθητα στον καταλογισμό επιλεγμένη μέθοδος.
Οι αρχικές περιγραφικές στατιστικές περιλάμβαναν τις μέσες επισκέψεις παρακολούθησης και τη θνησιμότητα ανά φύλο, έτος γέννησης, εκπαίδευση φροντιστών και κατηγορία εισοδήματος του νοικοκυριού. Η θνησιμότητα υπολογίζεται ως θάνατοι ανά 1000 ανθρωποέτη.
Παρέχουμε δεδομένα σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο η κάλυψη του δικτύου έχει αλλάξει με την πάροδο του χρόνου. Για να δείξουμε τη σχέση μεταξύ της οικιακής ιδιοκτησίας σε επίπεδο χωριού των επεξεργασμένων διχτυών κρεβατιού και της τοπικής μετάδοσης ελονοσίας, δημιουργήσαμε μια διάσπαρτη κάλυψη της κάλυψης με δίχτυ σε επίπεδο χωριού και του επιπολασμού παρασιτικής νόσου σε επίπεδο χωριού το 2000.
Για να εκτιμήσουμε τη συσχέτιση μεταξύ καθαρής χρήσης και μακροπρόθεσμης επιβίωσης, υπολογίσαμε πρώτα τις μη προσαρμοσμένες τυπικές καμπύλες επιβίωσης Kaplan-Meier συγκρίνοντας τα παιδιά που ανέφεραν ότι κοιμόντουσαν κάτω από το δίχτυ κατά τη διάρκεια τουλάχιστον του 50% των πρώιμων επισκέψεων με αυτά τα αποτελέσματα επιβίωσης. Τα παιδιά φέρεται να κοιμήθηκαν υπό θεραπεία κουνουπιέρες σε λιγότερο από το 50% των πρώιμων επισκέψεων. Η αποκοπή 50% επιλέχθηκε για να ταιριάζει με τον απλό ορισμό «τις περισσότερες φορές». Για να διασφαλίσουμε ότι τα αποτελέσματα δεν επηρεάζονται από αυτή την αυθαίρετη περικοπή, υπολογίσαμε επίσης το μη προσαρμοσμένο πρότυπο Kaplan-Meier καμπύλες επιβίωσης που συγκρίνουν τα παιδιά που πάντα ανέφεραν ότι κοιμούνται κάτω από το δίχτυ που είχε λάβει θεραπεία με εκείνα που δεν ανέφεραν ποτέ ότι κοιμόντουσαν κάτω από το δίχτυ που είχε λάβει θεραπεία Αποτελέσματα επιβίωσης παιδιών κάτω από το δίχτυ.Υπολογίσαμε τις μη προσαρμοσμένες καμπύλες Kaplan-Meier για αυτές τις αντιθέσεις μετά από ολόκληρη την περίοδο (0 έως 20 ετών) και την πρώιμη παιδική ηλικία (5 έως 20 ετών). Όλες οι αναλύσεις επιβίωσης περιορίστηκαν στο χρόνο μεταξύ της πρώτης συνέντευξης έρευνας και της τελευταίας συνέντευξης έρευνας, η οποία είχε ως αποτέλεσμα την αριστερή περικοπή και τη δεξιά λογοκρισία.
Χρησιμοποιήσαμε μοντέλα αναλογικών κινδύνων του Cox για να υπολογίσουμε τρεις κύριες αντιθέσεις ενδιαφέροντος, υπό την προϋπόθεση παρατηρήσιμων συγχυτικών παραγόντων - πρώτον, τη συσχέτιση μεταξύ της επιβίωσης και του ποσοστού των επισκέψεων στις οποίες τα παιδιά φέρεται να κοιμήθηκαν κάτω από επεξεργασμένα δίχτυα.Δεύτερον, Διαφορές στην επιβίωση μεταξύ των παιδιών που χρησιμοποίησαν επεξεργασμένα δίχτυα σε περισσότερες από τις μισές επισκέψεις τους και εκείνων που χρησιμοποίησαν επεξεργασμένα δίχτυα σε λιγότερο από τις μισές επισκέψεις τους.Τρίτον, οι διαφορές στην επιβίωση μεταξύ των παιδιών ανέφεραν πάντα ότι κοιμόντουσαν στις πρώτες τους επισκέψεις Κάτω από επεξεργασμένες κουνουπιέρες, τα παιδιά δεν ανέφεραν ποτέ ότι κοιμήθηκαν κάτω από επεξεργασμένα δίχτυα κατά τη διάρκεια αυτών των επισκέψεων. Για την πρώτη συσχέτιση, το ποσοστό επίσκεψης αναλύεται ως γραμμικός όρος. Μια υπολειμματική ανάλυση martingale πραγματοποιήθηκε για να επιβεβαιωθεί η επάρκεια αυτής της υπόθεσης γραμμικότητας. Η υπολειμματική ανάλυση Schoenfeld17 χρησιμοποιήθηκε για τη δοκιμή της υπόθεσης των αναλογικών κινδύνων. Για να ληφθεί υπόψη η σύγχυση, όλες οι πολυμεταβλητές εκτιμήσεις για τις τρεις πρώτες συγκρίσεις προσαρμόστηκαν για την κατηγορία εισοδήματος του νοικοκυριού, τον χρόνο στην πλησιέστερη ιατρική μονάδα, τον φροντιστή κατηγορία εκπαίδευσης, το φύλο του παιδιού και η ηλικία του παιδιού.born.Όλα τα πολυπαραγοντικά μοντέλα περιελάμβαναν επίσης 25 ειδικές παρεμβάσεις για το χωριό, οι οποίες μας επέτρεψαν να αποκλείσουμε συστηματικές διαφορές σε απαρατήρητους παράγοντες σε επίπεδο χωριού ως πιθανούς παράγοντες σύγχυσης. Για να διασφαλίσουμε την ευρωστία των παρουσιαζόμενων αποτελεσμάτων με σεβασμό στο επιλεγμένο εμπειρικό μοντέλο, υπολογίσαμε επίσης δύο δυαδικές αντιθέσεις χρησιμοποιώντας πυρήνες, διαβήτες και αλγόριθμους ακριβούς αντιστοίχισης.
Δεδομένου ότι η πρώιμη χρήση επεξεργασμένων διχτυών θα μπορούσε να εξηγηθεί από μη παρατηρούμενα χαρακτηριστικά του νοικοκυριού ή του φροντιστή, όπως οι γνώσεις υγείας ή η ικανότητα ενός ατόμου να έχει πρόσβαση σε ιατρικές υπηρεσίες, υπολογίσαμε επίσης ένα μοντέλο σε επίπεδο χωριού ως τέταρτη αντίθεση. Για αυτήν τη σύγκριση, χρησιμοποιήσαμε το χωριό- επίπεδο μέσης ιδιοκτησίας νοικοκυριών επεξεργασμένων διχτυών (εισαγωγή ως γραμμικός όρος) στα πρώτα 3 χρόνια κατά τα οποία τα παιδιά παρατηρήθηκαν ως η κύρια μεταβλητή έκθεσης. Η έκθεση σε επίπεδο χωριού έχει το πλεονέκτημα ότι εξαρτάται λιγότερο από μεμονωμένες ή σε επίπεδο νοικοκυριού συμμεταβλητές και θα πρέπει Επομένως, επηρεάζονται λιγότερο από τη σύγχυση. Εννοιολογικά, η αύξηση της κάλυψης σε επίπεδο χωριού θα πρέπει να έχει μεγαλύτερη προστατευτική επίδραση από την αύξηση της ατομικής κάλυψης λόγω των μεγαλύτερων επιπτώσεων στους πληθυσμούς των κουνουπιών και τη μετάδοση της ελονοσίας.18
Για να ληφθεί υπόψη η καθαρή επεξεργασία σε επίπεδο χωριού καθώς και οι συσχετίσεις σε επίπεδο χωριού γενικότερα, υπολογίστηκαν τυπικά σφάλματα χρησιμοποιώντας τον εκτιμητή διακύμανσης ισχυρής συστάδας του Huber. Τα αποτελέσματα αναφέρονται ως σημειακές εκτιμήσεις με διαστήματα εμπιστοσύνης 95%. Τα πλάτη των διαστημάτων εμπιστοσύνης δεν είναι Προσαρμόζεται για πολλαπλότητα, επομένως τα διαστήματα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για να συμπεράνουμε καθιερωμένες συσχετίσεις. Η κύρια ανάλυσή μας δεν ήταν προκαθορισμένη.Επομένως, δεν αναφέρθηκαν τιμές P. Πραγματοποιήθηκε στατιστική ανάλυση χρησιμοποιώντας το λογισμικό Stata SE (StataCorp) έκδοση 16.0.19
Από τον Μάιο του 1998 έως τον Απρίλιο του 2003, συνολικά 6706 συμμετέχοντες που γεννήθηκαν μεταξύ 1ης Ιανουαρίου 1998 και 30 Αυγούστου 2000 συμπεριλήφθηκαν στη κοόρτη (Εικόνα 1). Οι ηλικίες εγγραφής κυμαίνονταν από 3 έως 47 μήνες, με μέσο όρο 12 μήνες. Μάιος 1998 και Απρίλιος 2003, 424 συμμετέχοντες πέθαναν. Το 2019, επαληθεύσαμε τη ζωτική κατάσταση 5.983 συμμετεχόντων (89% των εγγραφών). Συνολικά 180 συμμετέχοντες πέθαναν μεταξύ Μαΐου 2003 και Δεκεμβρίου 2019, με αποτέλεσμα ένα συνολικό ακατέργαστο ποσοστό θνησιμότητας 6,3 θάνατοι ανά 1000 άτομα-έτη.
Όπως φαίνεται στον Πίνακα 1, το δείγμα ήταν ισορροπημένο ως προς το φύλο.Κατά μέσο όρο, τα παιδιά εγγράφηκαν λίγο πριν συμπληρώσουν το ένα έτος και παρακολουθήθηκαν για 16 χρόνια. Οι περισσότεροι φροντιστές έχουν ολοκληρώσει την πρωτοβάθμια εκπαίδευση και τα περισσότερα νοικοκυριά έχουν πρόσβαση σε νερό βρύσης ή πηγάδιου. Ο Πίνακας S1 παρέχει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος της μελέτης. Ο παρατηρούμενος αριθμός θανάτων ανά 1000 ανθρωπο-έτη ήταν ο χαμηλότερος μεταξύ των παιδιών με υψηλού μορφωτικού επιπέδου φροντιστές (4,4 ανά 1000 ανθρωπο-έτη) και ο υψηλότερος μεταξύ των παιδιών που απείχαν περισσότερες από 3 ώρες από ιατρική μονάδα (9,2 ανά 1000 ανθρωπο-έτη) και μεταξύ νοικοκυριά που δεν έχουν πληροφορίες σχετικά με την εκπαίδευση (8,4 ανά 1.000 ανθρωποέτη) ή το εισόδημα (19,5 ανά 1.000 ανθρωποέτη).
Ο Πίνακας 2 συνοψίζει τις κύριες μεταβλητές έκθεσης. Περίπου το ένα τέταρτο των συμμετεχόντων στη μελέτη φέρεται να μην κοιμήθηκε ποτέ κάτω από ένα επεξεργασμένο δίχτυ, ένα άλλο τέταρτο ανέφερε ότι κοιμόταν κάτω από ένα επεξεργασμένο δίχτυ σε κάθε πρώιμη επίσκεψη και το υπόλοιπο μισό κοιμήθηκε κάτω από ορισμένες αλλά όχι όλους. κουνουπιέρες τη στιγμή της επίσκεψης. Το ποσοστό των παιδιών που κοιμόντουσαν πάντα κάτω από επεξεργασμένες κουνουπιέρες αυξήθηκε από 21% των παιδιών που γεννήθηκαν το 1998 σε 31% των παιδιών που γεννήθηκαν το 2000.
Ο Πίνακας S2 παρέχει περισσότερες λεπτομέρειες για τις συνολικές τάσεις στη χρήση του δικτύου από το 1998 έως το 2003. Αν και αναφέρθηκε ότι το 34% των παιδιών κοιμήθηκαν κάτω από επεξεργασμένες κουνουπιέρες το προηγούμενο βράδυ το 1998, μέχρι το 2003 ο αριθμός αυτός είχε αυξηθεί στο 77%. Το Σχήμα S3 δείχνει Η καθαρή συχνότητα χρήσης αντιμετωπίζεται νωρίς στη ζωή. Το Σχήμα S4 δείχνει τη μεγάλη μεταβλητότητα της ιδιοκτησίας, με λιγότερο από 25% των νοικοκυριών να έχουν επεξεργασμένα δίχτυα στο χωριό Iragua το 1998, ενώ στα χωριά Igota, Kivukoni και Lupiro, περισσότερο από το 50% των νοικοκυριών είχε επεξεργασμένα δίχτυα την ίδια χρονιά.
Εμφανίζονται οι μη προσαρμοσμένες καμπύλες επιβίωσης Kaplan-Meier. Τα πάνελ Α και Γ συγκρίνουν τις (μη προσαρμοσμένες) τροχιές επιβίωσης των παιδιών που ανέφεραν ότι χρησιμοποίησαν επεξεργασμένα δίχτυα για τουλάχιστον το ήμισυ των επισκέψεων σε εκείνα που χρησιμοποιούσαν λιγότερο συχνά. Τα πάνελ Β και Δ συγκρίνουν τα παιδιά που ποτέ δεν ανέφεραν ότι κοιμούνται κάτω από επεξεργασμένα δίχτυα (23% του δείγματος) με εκείνους που ανέφεραν πάντα ότι κοιμούνται κάτω από επεξεργασμένα δίχτυα (25% του δείγματος).προσαρμοσμένο) κομμάτι. Το ένθετο εμφανίζει τα ίδια δεδομένα σε έναν μεγεθυσμένο άξονα y.
Σχήμα 2 Σύγκριση των τροχιών επιβίωσης των συμμετεχόντων στην ενηλικίωση με βάση την πρώιμη χρήση επεξεργασμένων διχτυών, συμπεριλαμβανομένων των εκτιμήσεων επιβίωσης για ολόκληρη την περίοδο (Εικόνες 2Α και 2Β) και των καμπυλών επιβίωσης που εξαρτώνται από την επιβίωση έως την ηλικία των 5 ετών (Εικόνες 2Γ και 2Δ).Α. Συνολικά καταγράφηκαν 604 θάνατοι κατά την περίοδο της μελέτης.485 (80%) συνέβησαν τα πρώτα 5 χρόνια της ζωής. Ο κίνδυνος θνησιμότητας κορυφώθηκε τον πρώτο χρόνο της ζωής, μειώθηκε γρήγορα μέχρι την ηλικία των 5 ετών, στη συνέχεια παρέμεινε σχετικά χαμηλός, αλλά αυξήθηκε ελαφρά περίπου στην ηλικία των 15 ετών (Εικ. S6). Ενενήντα- Το ένα τοις εκατό των συμμετεχόντων που χρησιμοποιούσαν σταθερά επεξεργασμένα δίχτυα επέζησε μέχρι την ενηλικίωση.αυτό συνέβη επίσης μόνο για το 80% των παιδιών που δεν χρησιμοποίησαν επεξεργασμένα δίχτυα νωρίς (Πίνακας 2 και Εικόνα 2Β). Ο επιπολασμός των παρασίτων το 2000 συσχετίστηκε ισχυρά αρνητικά με τα επεξεργασμένα δίχτυα που ανήκουν σε νοικοκυριά παιδιών κάτω των 5 ετών (συντελεστής συσχέτισης , ~0,63) και παιδιά ηλικίας 5 ετών και άνω (συντελεστής συσχέτισης, ~0,51) (Εικ. S5).).
Κάθε αύξηση κατά 10 ποσοστιαίες μονάδες στην πρώιμη χρήση επεξεργασμένων διχτυών συσχετίστηκε με 10% χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου (αναλογία κινδύνου, 0,90, 95% CI, 0,86 έως 0,93), υπό την προϋπόθεση ότι το πλήρες σύνολο των φροντιστών και των οικιακών συμμεταβλητών ήταν επίσης καθώς το χωριό καθόρισε τα αποτελέσματα (Πίνακας 3). Τα παιδιά που χρησιμοποιούσαν επεξεργασμένα δίχτυα σε προηγούμενες επισκέψεις είχαν 43% χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου σε σύγκριση με τα παιδιά που χρησιμοποιούσαν επεξεργασμένα δίχτυα σε λιγότερο από τις μισές επισκέψεις τους (αναλογία κινδύνου, 0,57, 95% CI, 0,45 έως 0,72). Ομοίως, τα παιδιά που κοιμόντουσαν πάντα κάτω από επεξεργασμένα δίχτυα είχαν 46% χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου από τα παιδιά που δεν κοιμόντουσαν ποτέ κάτω από δίχτυα (αναλογία κινδύνου, 0,54, 95% CI, 0,39 έως 0,74). Σε επίπεδο χωριού, Αύξηση 10 ποσοστιαίων μονάδων στην κατοχή των θεραπευμένων διχτυών κρεβατιού συσχετίστηκε με 9% χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου (αναλογία κινδύνου, 0,91, 95% CI, 0,82 έως 1,01).
Η χρήση επεξεργασμένων διχτυών κατά τη διάρκεια τουλάχιστον των μισών επισκέψεων πρώιμης ζωής αναφέρθηκε ότι σχετίζεται με αναλογία κινδύνου 0,93 (95% CI, 0,58 έως 1,49) για θάνατο από την ηλικία των 5 έως την ενήλικη ζωή (Πίνακας 3). περίοδο από το 1998 έως το 2003, όταν προσαρμόσαμε την ηλικία, την εκπαίδευση των φροντιστών, το εισόδημα και τον πλούτο του νοικοκυριού, το έτος γέννησης και το χωριό γέννησης (Πίνακας S3).
Ο Πίνακας S4 δείχνει βαθμολογίες υποκατάστασης τάσης και εκτιμήσεις ακριβούς αντιστοίχισης για τις δύο δυαδικές μεταβλητές έκθεσης και τα αποτελέσματα είναι σχεδόν πανομοιότυπα με αυτά του Πίνακα 3. Ο Πίνακας S5 δείχνει διαφορές στην επιβίωση που διαστρωματώνονται με βάση τον αριθμό των πρώιμων επισκέψεων. Παρά τις σχετικά λίγες παρατηρήσεις για τουλάχιστον τέσσερις πρώιμες επισκέψεις, η εκτιμώμενη προστατευτική επίδραση φαίνεται να είναι μεγαλύτερη σε παιδιά με περισσότερες επισκέψεις παρά σε παιδιά με λιγότερες επισκέψεις. Ο Πίνακας S6 δείχνει τα αποτελέσματα της πλήρους ανάλυσης περιστατικών.Αυτά τα αποτελέσματα είναι σχεδόν πανομοιότυπα με αυτά της κύριας ανάλυσής μας, με ελαφρώς μεγαλύτερη ακρίβεια για τις εκτιμήσεις σε επίπεδο χωριού.
Αν και υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι τα κατεργασμένα δίχτυα μπορούν να βελτιώσουν την επιβίωση σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών, οι μελέτες μακροπρόθεσμων επιπτώσεων παραμένουν σπάνιες, ειδικά σε περιοχές με υψηλά ποσοστά μετάδοσης.20 Τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι τα παιδιά έχουν σημαντικά μακροπρόθεσμα οφέλη από τη χρήση επεξεργασμένα δίχτυα. Αυτά τα αποτελέσματα είναι ισχυρά σε γενικές εμπειρικές νόρμες και υποδεικνύουν ότι οι ανησυχίες σχετικά με την αυξημένη θνησιμότητα στην μετέπειτα παιδική ηλικία ή την εφηβεία, η οποία θεωρητικά θα μπορούσε να οφείλεται σε καθυστερημένη λειτουργική ανάπτυξη του ανοσοποιητικού, είναι αβάσιμες. Αν και η μελέτη μας δεν μέτρησε άμεσα τη λειτουργία του ανοσοποιητικού, μπορεί να υποστηριχθεί ότι η επιβίωση στην ενήλικη ζωή σε ενδημικές περιοχές της ελονοσίας είναι από μόνη της αντανάκλαση της λειτουργικής ανοσίας.
Τα δυνατά σημεία της μελέτης μας περιλαμβάνουν το μέγεθος του δείγματος, το οποίο περιελάμβανε περισσότερα από 6500 παιδιά.ο χρόνος παρακολούθησης, που ήταν κατά μέσο όρο 16 χρόνια·το απροσδόκητα χαμηλό ποσοστό απώλειας για παρακολούθηση (11%).και τη συνέπεια των αποτελεσμάτων στις αναλύσεις. Το υψηλό ποσοστό παρακολούθησης μπορεί να οφείλεται σε έναν ασυνήθιστο συνδυασμό παραγόντων, όπως η ευρεία χρήση κινητών τηλεφώνων, η συνοχή της αγροτικής κοινότητας στην περιοχή μελέτης και η βαθιά και θετική κοινωνική δεσμοί που αναπτύχθηκαν μεταξύ ερευνητών και ντόπιων ανθρώπων.Κοινότητα μέσω HDSS.
Υπάρχουν ορισμένοι περιορισμοί της μελέτης μας, συμπεριλαμβανομένης της έλλειψης ατομικής παρακολούθησης από το 2003 έως το 2019.δεν υπάρχουν πληροφορίες για παιδιά που πέθαναν πριν από την πρώτη επίσκεψη μελέτης, πράγμα που σημαίνει ότι τα ποσοστά επιβίωσης κοόρτης δεν είναι πλήρως αντιπροσωπευτικά όλων των γεννήσεων την ίδια περίοδο·και ανάλυση παρατήρησης. Ακόμα κι αν το μοντέλο μας περιέχει μεγάλο αριθμό συμμεταβλητών, δεν μπορεί να αποκλειστεί η υπολειπόμενη σύγχυση. Δεδομένων αυτών των περιορισμών, προτείνουμε ότι απαιτείται περαιτέρω έρευνα σχετικά με τον αντίκτυπο της μακροχρόνιας συνεχούς χρήσης διχτυών και τη σημασία για τη δημόσια υγεία ακατέργαστων διχτυών κρεβατιού, ειδικά δεδομένων των τρεχουσών ανησυχιών σχετικά με την αντοχή στα εντομοκτόνα.
Αυτή η μακροπρόθεσμη μελέτη επιβίωσης που σχετίζεται με τον έλεγχο της ελονοσίας στην πρώιμη παιδική ηλικία δείχνει ότι με μέτρια κοινοτική κάλυψη, τα οφέλη επιβίωσης από τα επεξεργασμένα με εντομοκτόνα κρεβάτια είναι σημαντικά και παραμένουν μέχρι την ενηλικίωση.
Συλλογή δεδομένων κατά την παρακολούθηση του 2019 από τον καθηγητή Eckenstein-Geigy και υποστήριξη από το 1997 έως το 2003 από την Ελβετική Υπηρεσία για την Ανάπτυξη και τη Συνεργασία και το Ελβετικό Εθνικό Ίδρυμα Επιστημών.
Το έντυπο γνωστοποίησης που παρέχεται από τους συγγραφείς είναι διαθέσιμο με το πλήρες κείμενο αυτού του άρθρου στο NEJM.org.
Η δήλωση κοινής χρήσης δεδομένων που παρέχεται από τους συγγραφείς είναι διαθέσιμη με το πλήρες κείμενο αυτού του άρθρου στο NEJM.org.
Από το Ελβετικό Ινστιτούτο Τροπικής και Δημόσιας Υγείας και το Πανεπιστήμιο της Βασιλείας, Βασιλεία, Ελβετία (GF, CL).Ifakara Health Institute, Dar es Salaam, Τανζανία (SM, SA, RK, HM, FO);Columbia University, New York Mailman School of Public Health (SPK);και London School of Hygiene and Tropical Medicine (JS).
Μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον Δρ Fink στο [email protected] ή στο Ελβετικό Ινστιτούτο Τροπικής και Δημόσιας Υγείας (Kreuzstrasse 2, 4123 Allschwil, Ελβετία).
1. Παγκόσμια Έκθεση ελονοσίας 2020: 20 χρόνια παγκόσμιας προόδου και προκλήσεων. Γενεύη: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 2020.
2. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Η Διακήρυξη και το Σχέδιο Δράσης της Αμπούτζα: Αποσπάσματα από τη Σύνοδο Κορυφής για την Ελονοσία της Αφρικής για επαναφορά. 25 Απριλίου 2000 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/67816).
3. Pryce J, Richardson M, Lengeler C. κουνουπιέρες επεξεργασμένες με εντομοκτόνο για την πρόληψη της ελονοσίας. Cochrane Database System Rev 2018;11:CD000363-CD000363.
4. Snow RW, Omumbo JA, Lowe B, et al. Συσχέτιση μεταξύ της συχνότητας εμφάνισης σοβαρής ελονοσίας στα παιδιά και του επιπέδου μετάδοσης του Plasmodium falciparum στην Αφρική. Lancet 1997;349:1650-1654.
5. Πειράματα από τον Molineaux L. Nature: Ποιες είναι οι συνέπειες για την πρόληψη της ελονοσίας; Lancet 1997;349:1636-1637.
6. D’Alessandro U. Σοβαρότητα ελονοσίας και επίπεδο μετάδοσης του Plasmodium falciparum. Lancet 1997;350:362-362.
8. Snow RW, Marsh K. Clinical Malaria Epidemiology in African Children.Bull Pasteur Institut 1998;96:15-23.
9. Smith TA, Leuenberger R, Lengeler C. Παιδική θνησιμότητα και ένταση μετάδοσης της ελονοσίας στην Αφρική. Trend Parasite 2001;17:145-149.
10. Diallo DA, Cousens SN, Cuzin-Ouattara N, Nebié I, Ilboudo-Sanogo E, Esposito F. Οι κουρτίνες επεξεργασμένες με εντομοκτόνα προστατεύουν την παιδική θνησιμότητα σε πληθυσμούς της Δυτικής Αφρικής για έως και 6 χρόνια.Bull World Health Organ 2004;82:85 -91.
11. Binka FN, Hodgson A, Adjuik M, Smith T. Θνησιμότητα σε μια δοκιμή παρακολούθησης επτά και μισού έτους κουνουπιέρων που έχουν υποστεί επεξεργασία με εντομοκτόνο στη Γκάνα.Trans R Soc Trop Med Hyg 2002;96:597 -599.
12. Eisele TP, Lindblade KA, Wannemuehler KA, et al.Επιπτώσεις της συνεχούς χρήσης των κατεργασμένων με εντομοκτόνο διχτυών κρεβατιού στη θνησιμότητα από κάθε αιτία σε παιδιά σε περιοχές της δυτικής Κένυας όπου η ελονοσία είναι εξαιρετικά πολυετής.Am J Trop Med Hyg 2005;73 :149-156.
13. Geubbels E, Amri S, Levira F, Schellenberg J, Masanja H, Nathan R. Introduction to the Health and Population Surveillance System: Ifakara Rural and Urban Health and Population Surveillance System (Ifakara HDSS).Int J Epidemiol 2015;44: 848-861.
14. Schellenberg JR, Abdulla S, Minja H, et al.KINET: Πρόγραμμα κοινωνικού μάρκετινγκ για το δίκτυο ελέγχου της ελονοσίας στην Τανζανία που αξιολογεί την υγεία του παιδιού και τη μακροπρόθεσμη επιβίωση.Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93:225-231.